Sobre Feridas

Desde a antiguidade já se reconhecia a importância de proteger a ferida e evitar que se complicasse e repercutisse em danos locais ou gerais para o paciente.

Os registros mais antigos falam sobre manuscritos egípcios que datam de 3000-2500 a.C., e neles são mencionados curativos à base de mel, graxa, fios de linho e diversos tipos de excrementos, que faziam parte dos princípios da farmacopéia egípcia.

Hipócrates, que lançou as bases da medicina científica, recomendava que as feridas fossem mantidas limpas e secas, e preconizava sua limpeza com água morna, vinho e vinagre.

A partir do século XIX, durante a Guerra da Criméia, foram criado vários tipos de curativos, à base de fibras e linho, que, sendo reutilizadas várias vezes se tornavam gradativamente mais macias, mas eram pouco absorventes.

Entre o final de 1840 e a Segunda Guerra Mundial, o foco para o tratamento de feridas e cicatrização foi a utilização de anti-sépticos e agentes tópicos com a ação antimicrobiana e a proteção com coberturas secas, como conseqüência às descobertas de Pasteur sobre a “Teoria dos Germes”.

Até o final da Segunda Guerra Mundial os recursos utilizados como curativos baseavam-se na crença de que o ambiente seco proporcionava melhores condições de cicatrização.

Em 1945 Bloom relata pela primeira vez a utilização de um filme transparente, permeável ao vapor, em 55 pacientes com queimaduras e descreve seu efeito benéfico no processo de cicatrização.

Em 1962, quando Winter e Roove demonstraram que a taxa de epitelização era 50% mais rápida em um ambiente úmido e que a formação de crostas era minimizada, houve um grande interesse pelo desenvolvimento de pesquisas, produção e comercialização desse tipo de recurso, o que gerou uma verdadeira “revolução no conceito de curativos”.


Referências Bibliográficas

1. Mandelbaum, S.H.; Di Santis, E. P. e Mandelbaum, M.H. S.: Cicatrização, conceitos atuais e recursos auxiliares – Parte I: An Bras Dermatol, RJ, 78(5):525-542, set/out 2003.
2. Mandelbaum, S.H.; Di Santis, E. P. e Mandelbaum, M.H. S.: Cicatrização, conceitos atuais e recursos auxiliares – Parte II: An Bras Dermatol, RJ, 78(4):393-410, jul/ago 2003.
3. Sinclair RD, Ryan TJ. A great war for antiseptics. Wound Mangement, 4(1):16-18, 1993.

A cicatrização de uma ferida consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e a reconstituição do tecido.

Como desencadeante da cicatrização, ocorre a perda tecidual, que pode atingir a derme completa ou incompletamente, ou mesmo atingir todo o órgão.

A cicatrização depende de vários fatores locais e gerais, como: localização anatômica, tipo de pele, raça, idade, etc.

Diferentes classificações didáticas são utilizadas para facilitar o entendimento de um processo totalmente dinâmico e com fases tão interdependentes como a cicatrização. Aqui dividiremos o processo em 5 principais fases:

1 – Coagulação: inicia-se imediatamente após o surgimento da ferida. Depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação. Ocorre uma complexa liberação de produtos. Substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de crescimento e proteases são liberadas e ditam o desencadeamento de outras fases. A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas da ferida, mas também para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz provisória, em que os fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam ingressar na ferida.

2 – Inflamação: depende, além de inúmeros mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos polimorfonucleares (PMN), os macrófagos e os linfócitos. Os PMN chegam no momento da injúria e são responsáveis pela fagocitose das bactérias. O macrófago é a célula inflamatória mais importante nessa fase. Fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e direciona o desenvolvimento do tecido de granulação. Os linfócitos não têm papel bem definido porém sabe-se que, com suas linfocinas, têm importante influência sobre os macrófagos. Além das células inflamatórias e dos mediadores químicos, esta fase conta com o importante papel da fibronectina. Sintetizada por uma variedade de células como fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais, ela adere, simultaneamente à fibrina, ao colágeno e a outros tipos de células, funcionando assim como “cola” para consolidar o coágulo de fibrina, e as células e os componentes de matriz. Além de formar essa base para a matriz extracelular, tem propriedades quimiotáticas e promove a opsonização e a fagocitose de corpos estranhos e bactérias.

3 – Proliferação: dividida em 3 sub-fases, é responsável pelo “fechamento” da lesão.
3.1 – Reepitelização: Faz-se a migração dos queratinócitos não danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais. Fatores de crescimento são os prováveis responsáveis pelo aumento das mitoses e hiperplasia do epitélio. Sabe-se que o plano de movimento dos queratinócitos migrantes é determinado também pelo conteúdo de água no leito da ferida.
3.2 – Fibroplasia e formação da matriz: extremamente importante na formação do tecido de granulação, que é uma coleção de elementos celulares , incluindo fibroblastos, células inflamatórias e componentes neovasculares e da matriz, como a fibronectina, as glicosaminoglicanas e o colágeno. A formação do tecido de granulação depende do fibroblasto, que longe de ser apenas produtor de colágeno, produz também elastina, fibronectina, glicosaminoglicanase e proteases, estas últimas responsáveis pelo desbridamento e remodelamento fisiológico.
3.3 – Angiogênese: essencial para o suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização.

4 – Contração da ferida: é o movimento centrípeto das bordas.

5 – Remodelamento: ocorre no colágeno e na matriz. Dura meses e é responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema. Reformulação nas fibras de colágeno, melhoria nos seus componenetes e reabsorção de água são eventos que permitem uma conexão que aumenta a força da cicatriz e diminui sua espessura. A neovasculatura diminui, e tardiamente a cicatriz é considerada avascular. Uma cicatriz normal tem aproximadamente 80% da força de tensão da pelo normal, não é volumosa e é plana.


Referências Bibliográficas

1. Mandelbaum, S.H.; Di Santis, E. P. e Mandelbaum, M.H. S.: Cicatrização, conceitos atuais e recursos auxiliares – Parte I: An Bras Dermatol, RJ, 78(5):525-542, set/out 2003.
2. Mandelbaum, S.H.; Di Santis, E. P. e Mandelbaum, M.H. S.: Cicatrização, conceitos atuais e recursos auxiliares – Parte II: An Bras Dermatol, RJ, 78(4):393-410, jul/ago 2003.
3. woundcare.org
4. Fazio MJ, Zitelli JA, Goslen JB. Cicatrização de feridas. In:Coleman III WP, Hanke CW, Alt TH, Asken S. Cirurgia Cosmética - Princípios e Técnicas. 2.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2000:18-23.
5. Field C, Kerstein M. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surgery, 167:25-65, 1994.

A infecção é um problema grave para o processo de cicatrização, pois resulta em atraso no tratamento, dor para o paciente, aumento do período de internação e custos adicionais. Há ainda o risco de bacteremia, choque séptico, falência múltipla dos órgãos e morte.

Feridas crônicas e agudas apresentam risco de infecção. Pacientes portadores de doenças vasculares tem seu fluxo sangüíneo alterado, principalmente nas extremidades inferiores. Uma patologia vascular básica produz uma hipóxia relativamente pequena que contribui para o atraso na cicatrização e favorece a infecção.

Pacientes diabéticos apresentam risco de úlceras de pé infectadas devido ao alto índice de glicose, neuropatias e baixo volume de sangue circulante.

A capacidade de controlar a infecção em uma ferida está relacionada com o correto entendimento de alguns conceitos, como: contaminação, colonização e infecção.

CONTAMINAÇÃO é a presença de microorganismos na superfície da ferida. Os contaminantes em si não são visíveis e não exigem uma resposta do organismo.

Quando há multiplicação dos contaminantes na superfície dos tecidos a ferida pode ser considerada COLONIZADA. Os microorganismos que colonizam a ferida não contribuem para sua cronicidade e apenas ocasionalmente os mesmos organismos que colonizam a ferida são os causadores de infecções.

Quando os microorganismos invadem os tecidos a ferida está INFECTADA.

Geralmente, os sinais de infecção são inflamação local, pus e exsudato. Se os organismos são gram-negativos um mal odor geralmente ocorrerá. Febre e leucocitose podem estar presentes.

Conheça os produtos Curatec para controle do odor.

Os principais motivos pelos quais os microorganismos afetam a cicatrização são os mecanismos de competição que se estabelecem com a infecção. Microorganismos presentes nos tecidos se alimentam de nutrientes e oxigênio que seriam dispendidos no processo de reparo.

A presença de material necrótico e de crostas aumentam o efeito deletério dos microorganismos, uma vez que tecidos mortos proporcionam um meio para o crescimento dos microorganismos.

Uma ferida não cicatriza enquanto a infecção não for erradicada. Deste modo o alvo do tratamento deve ser a morte dos microorganismos sem causar danos aos tecidos saudáveis.

O tratamento pode ser local ou sistêmico.

O desbridamento é a ferramenta mais importante do tratamento local, pois remove tecidos mortos e corpos estranhos. O desbridamento ainda consegue alterar o status de uma ferida de crônico para agudo, pois estimula novamente o processo inflamatório essencial para a cicatrização.

Leia mais sobre desbridamento.

Uma terapia auxiliar de alta eficácia consiste no emprego de carvão ativado no tratamento dessas feridas.

Antibióticos são empregados quando existe uma resposta sistêmica à infecção, como leucocitose ou febre, ou ainda quando há risco de bacteremia, osteomielite ou sepse. Quando há o uso dos antibióticos, é imprescindível manter a concentração sanguínea para que o efeito da terapia seja alcançado. Isso significa que a hora de administração do medicamento é crítica, e deve ser observada com grande atenção.

Outras terapias sistêmicas são importantes no controle da infecção, como aquelas que tem o foco na manutenção do aporte sanguíneo para a ferida. Uma perfusão adequada é necessária para que macrófagos e linfócitos cheguem até a área. Isso significa que o volume intravascular precisa ser mantido através da administração oral ou intravenosa de líquidos.

Conceitos: desbridamento é o processo de remoção de tecidos desvitalizados, necróticos e de corpos estranhos do leito da ferida.

Objetivo: acelerar o processo de cicatrização. Feridas que contêm tecidos desvitalizados ou necróticos levam muito tempo para cicatrizar. O tecido necrótico pode esconder bolsas de pus chamadas abscessos, as quais podem culminar em infecções generalizadas, gerando amputações ou óbitos.

Precauções: nem toda ferida necessita ser desbridada. Às vezes é preferível deixar uma crosta de tecido morto (chamada escara) à removê-la criando uma ferida aberta, particularmente se a escara está estável e a ferida não está inflamada. Antes de efetuar o desbridamento, o corpo clínico deve fazer uma anamnese completa, atentando para fatores que podem complicar a cicatrização, como o suprimento sanguíneo no local da lesão, por exemplo. Alguns profissionais preferem não desbridar úlceras em pés de pacientes diabéticos, pois o aporte sanguíneo nestes casos é muito prejudicado.

Descrição: no desbridamento o tecido indesejado é removido até que reste apenas tecido viável no leito da ferida. Tecidos mortos expostos ao ar formarão uma crosta preta (escara). Tecidos desvitalizados em meio úmido podem ter aparência branca, amarela ou levemente amarelada.

Técnicas de desbridamento:
1 – Desbridamento cirúrgico: é realizado pelo médico, que utiliza bisturis, tesouras ou outros instrumentos cortantes para remover o tecido desvitalizado da ferida. É um método rápido e eficiente, escolhido quando há suspeita de infecção generalizada. No entanto, se o tecido alvo está profundo ou perto de algum órgão o paciente pode sofrer extrema dor. As vezes é necessário deixar algum tecido desvitalizado na ferida, sob o risco de atingir os tecidos viáveis. Neste caso, o processo deve ser repetido em outra sessão.
2 – Desbridamento mecânico: uma compressa umedecida com solução salina é deixada “overnight” sobre o leito da ferida, para aderir à escara. Quando a compressa é removida, o tecido desvitalizado é juntamente removido. É um dos mais antigos métodos de desbridamento. É bastante doloroso e freqüentemente não seletivo (retira tecidos viáveis também). Por esses motivos está em crescente desuso.
3 – Desbridamento químico: este método utiliza certas enzimas e outros componentes para dissolver a escara. É mais seletivo que o desbridamento mecânico, embora ainda haja certa remoção de tecidos viáveis.
4 – Desbridamento autolítico: aumenta a habilidade do corpo em dissolver a escara. O segredo dessa técnica está na manutenção do meio úmido, o que pode ser feito com a ajuda de uma série de curativos, que “prendem” a água na ferida. Este método é o mais seletivo de todos.
Embora alguns desses procedimentos causem dor, eles são geralmente bem tolerados pelos pacientes.


Referências Bibliográficas
1. Bale, S. "A Guide to Wound Debridement." Journal of Wound Care 6 (Apr. 1997): 179-182.
2. Sieggreen, Mary Y., and JoAnn Maklebust. "Debridement: Choices and Challenges." Advances in Wound Care, 10 (Mar./Apr. 1997): 32-37.

Úlceras Diabéticas / Neuropáticas: Causadas por danos nos nervos e vasos em áreas com pouca circulação sanguínea. Esses tipos de úlceras são comumente presentes em pacientes com diabetes, espinha bífida, câncer e outras doenças vasculares.

Úlceras por Pressão: Ocorrem pela falta de fluxo sanguíneo em pontos do corpo que sofrem alta pressão e fricção. Essas úlceras são prevalentes em pacientes que estejam com a mobilidade limitada.

Feridas Crônicas: Não cicatrizam através de métodos convencionais ou são aqueles tipos de feridas que se desenvolveram ao longo do tempo. Essas feridas são comuns entre pessoas idosas ou populações com algum tipo de deficiência.

Feridas Agudas: Causadas por cirurgias ou por lesões ocorridas através de acidentes.

Deiscências: São feridas desenvolvidas dentro de uma ou duas semanas após uma cirurgia e ocorrem quando as camadas da pele se separam na região suturada.